Diretrizes baseadas em evidências sobre o uso terapêutico da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)

Comentários: 

Dr Paulo de Mello
Coordenador do GEPECH – Grupo de Estudos e Pesquisa em Comportamento Humano (CEMCO/UNIFESP)

Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive
transcranial magnetic stimulation (rTMS)

Diretrizes baseadas em evidências sobre o uso terapêutico da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)

Jean-Pascal Lefaucheur a,b,⇑, Nathalie Andre-Obadia c,d, Andrea Antal e, Samar S. Ayache a,b, Chris Baeken f,g, David H. Benninger h, Roberto M. Cantello i, Massimo Cincotta j, Mamede de Carvalho k, Dirk De Ridder l,m, Herve Devanne n,o, Vincenzo Di Lazzaro p, Saša R. Filipovic´ q, Friedhelm C. Hummel r, Satu K. Jaaskelainen s, Vasilios K. Kimiskidis t, Giacomo Koch u, Berthold Langguth v, Thomas Nyffeler w, Antonio Oliviero x, Frank Padberg y, Emmanuel Poulet z,aa, Simone Rossi ab, Paolo Maria Rossini ac,ad, John C. Rothwell ae, Carlos Schonfeldt-Lecuona af, Hartwig R. Siebner ag,ah, Christina W. Slotema ai, Charlotte J. Stagg aj, Josep Valls-Sole ak, Ulf Ziemann al, Walter Paulus e,1, Luis Garcia-Larrea d,am,1

a Department of Physiology, Henri Mondor Hospital, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Créteil, France
b EA 4391, Nerve Excitability and Therapeutic Team, Faculty of Medicine, Paris Est Créteil University, Créteil, France
c Neurophysiology and Epilepsy Unit, Pierre Wertheimer Neurological Hospital, Hospices Civils de Lyon, Bron, France
d Inserm U 1028, NeuroPain Team, Neuroscience Research Center of Lyon (CRNL), Lyon-1 University, Bron, France
e Department of Clinical Neurophysiology, Georg-August University, Göttingen, Germany
f Department of Psychiatry and Medical Psychology, Ghent Experimental Psychiatry (GHEP) Lab, Ghent University, Ghent, Belgium
g Department of Psychiatry, University Hospital (UZBrussel), Brussels, Belgium
h Neurology Service, Department of Clinical Neurosciences, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland
i Department of Translational Medicine, Section of Neurology, University of Piemonte Orientale ‘‘A. Avogadro’’, Novara, Italy
j Unit of Neurology, Florence Health Authority, Firenze, Italy
k Institute of Physiology, Institute of Molecular Medicine, Faculty of Medicine, University of Lisbon, Portugal
l Brai2n, Tinnitus Research Initiative Clinic Antwerp, Belgium
mDepartment of Neurosurgery, University Hospital Antwerp, Belgium
n Department of Clinical Neurophysiology, Lille University Hospital, Lille, France
o ULCO, Lille-Nord de France University, Lille, France
p Department of Neurosciences, Institute of Neurology, Campus Bio-Medico University, Rome, Italy
q Department of Neurophysiology, Institute for Medical Research, University of Belgrade, Beograd, Serbia
r Brain Imaging and Neurostimulation (BINS) Laboratory, Department of Neurology, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
s Department of Clinical Neurophysiology, Turku University Hospital, University of Turku, Turku, Finland
t Laboratory of Clinical Neurophysiology, AHEPA Hospital, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece
u Non-Invasive Brain Stimulation Unit, Neurologia Clinica e Comportamentale, Fondazione Santa Lucia IRCCS, Rome, Italy
v Department of Psychiatry and Psychotherapy, University of Regensburg, Regensburg, Germany
w Perception and Eye Movement Laboratory, Department of Neurology, University Hospital, Inselspital, University of Bern, Bern, Switzerland
x FENNSI Group, Hospital Nacional de Parapléjicos, SESCAM, Toledo, Spain
y Department of Psychiatry and Psychotherapy, Ludwig Maximilian University, Munich, Germany
z Department of Emergency Psychiatry, CHU Lyon, Edouard Herriot Hospital, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France

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a b s t r a c t

A group of European experts was commissioned to establish guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) from evidence published up until March 2014, regarding pain, movement disorders, stroke, amyotrophic lateral sclerosis, multiple sclerosis, epilepsy, consciousness disorders, tinnitus, depression, anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, schizophrenia, craving/addiction, and conversion. Despite unavoidable inhomogeneities, there is a sufficient body of evidence to accept with level A (definite efficacy) the analgesic effect of high-frequency (HF) rTMS of the primary motor cortex (M1) contralateral to the pain and the antidepressant effect of HF-rTMS of the left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC). A Level B recommendation (probable efficacy) is proposed for the antidepressant effect of low-frequency (LF) rTMS of the right DLPFC, HF-rTMS of the left DLPFC for the negative symptoms of schizophrenia, and LF-rTMS of contralesional M1 in chronic motor stroke. The effects of rTMS in a number of indications reach level C (possible efficacy), including LF-rTMS of the left temporoparietal cortex in tinnitus and auditory hallucinations. It remains to determine how to optimize rTMS protocols and techniques to give them relevance in routine clinical practice. In addition, professionals carrying out rTMS protocols should undergo rigorous training to ensure the quality of the technical realization, guarantee the proper care of patients, and maximize the chances of success. Under these conditions, the therapeutic use of rTMS should be able to develop in the coming years.

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_ 2014 International Federation of Clinical Neurophysiology. Published by Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved. 

Fonte:
Clinical Neurophysiology 125 (2014) 2150–2206

Comentários:
A Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS ou EMTr), vem sofrendo um desenvolvimento desde a década de 80 tendo seu início na Inglaterra. De lá para cá sua utilização ultrapassou os limites da pesquisa e avançou para o campo do arsenal terapêutico. Em 2011 o FDA autorizou sua utilização nos EUA e no mesmo ano a ANVISA normatizou sua importação para o nosso país. Em 2012 o Conselho Federal de Medicina (CFM) normatizou sua utilização como arsenal terapêutico para médicos sobretudo no campo da Neurologia e da Psiquiatria.

Este artigo de 2014 é um marco no avanço da utilização responsável dessa modalidade de tratamento. Foi realizado por meio de um estudo multicêntrico e um resumo bem elaborado pode ser visualizado na tabela 15 (pag. 2191). Nesta tabela os autores listam um conjunto de indicações e níveis de resultado, fruto de um exaustivo e bem executado trabalho por parte dos seus pesquisadores. O que nos chama a atenção é o fato dos autores listarem com nível A de evidência, a utilização da rTMS no tratamento de pacientes com depressão e de pacientes com dor crônica (mais detalhes vocês poderão encontrar no artigo que pode ser facilmente encontrado na web). Além deste excelente artigo, há pelo menos 15 metanálises sobre o assunto. 

Ter nível A de evidência significa dizer que a rTMS apresenta melhor ou igual resultado ao do tratamento padrão ouro hoje para estas afecções, a saber, a utilização do antidepressivo. Inclusive, trabalhos mais recentes vem apontando a rTMS como uma alternativa para aqueles pacientes refratários (que não respondem), aos antidepressivos. Aponta-se para uma estatística que evidencia uma melhora significativa que varia entre 7 e 30% da totalidade dos pacientes refratários estudados. Isso significa dizer que de todos os pacientes estudados refratários aos antidepressivos, de 7 a 30% deles melhorou de forma significativa, mostrando uma superioridade de resposta à rTMS quando comparada aos antidepressivos utilizados.  

Todos os trabalhos concordam que a rTMS, no caso da depressão, perde apenas para a Eletroconvulsoterapia (ECT), quando se fala de resultado. Entretanto, todos concordam que considerando os efeitos cognitivos deletérios possíveis da ECT e de sua alta complexidade, envolvendo a necessidade de ambiente hospitalar, anestesista, exames etc … a rTMS torna-se uma excelente opção também para os pacientes deprimidos refratários aos antidepressivos, mas não apenas isso. 

Muito se tem estudado sobre rTMS como recurso para potencializar o efeito dos antidepressivos em pacientes pouco responsíveis, ou em pacientes sensíveis aos efeitos colaterais de certos medicamentos. A rTMS tem sido apontado como um excelente recurso para o tratamento do paciente deprimido e daqueles com dor crônica. Pode ser utilizado isoladamente ou em conjunto com os outros dois recursos, a saber, o psicofármaco e a psicoterapia. 

O GEPECH hoje conta com um equipamento desde fevereiro de 2019 sendo desde então utilizado para tratamento e para nossas pesquisas. Os resultados acumulados até o momento para pacientes deprimidos e para pacientes com dor crônica (incluindo a fibromialgia), tem sido muito promissores.

Dr. Paulo de Mello
Médico Neurologista Clínico pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP
Psicanalista neo-kleiniano e Mestre em Psicologia da Saúde pela UMESP
Coordenador do GEPECH – Grupo de Estudos e Pesquisa em Comportamento Humano (CEMCO/UNIFESP)